Todos los planes de salud deben cumplir con las normas de adecuación de la red. Esto significa que los planes de salud deben tener suficientes hospitales y proveedores para que todos los miembros reciban oportunamente todos los servicios cubiertos.
Algunas normas se basan en el tiempo y la distancia, por ejemplo:
- Los miembros deben poder llegar desde la casa al proveedor en un cierto plazo de tiempo o número de millas.
- Los planes de salud deben tener un cierto número de proveedores en un área determinada.
Si un proveedor o tipo de servicio no está en la lista, entonces no hay una norma de adecuación de la red. En este caso, los planes de salud aún deben proporcionar acceso oportuno a todos los proveedores para todos los servicios cubiertos.
Las normas de adecuación de la red son válidas para los planes estándar y los planes personalizados. Cuando hay una norma diferente para cada tipo de plan de salud, se mencionan ambas normas.
Un condado urbano es un condado que tiene por lo menos 250 personas por milla cuadrada. Un condado rural es un condado con menos de 250 personas por milla cuadrada. Los condados rurales suelen ser más extensos que los condados urbanos y se puede necesitar que se deba manejar más distancia que en los condados urbanos. Las normas deben mostrar esa diferencia.
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Condado urbano |
Condado rural |
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Cuidado primario |
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Por lo menos 2 proveedores a 30 minutos o a 10 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
Por lo menos 2 proveedores a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
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Cuidado especializado |
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Por lo menos 2 proveedores (por tipo de especialidad) a 30 minutos o a 15 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
Por lo menos 2 proveedores (por tipo de especialidad) a 60 minutos o a 60 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
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Hospitales |
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Por lo menos 1 hospital a 30 minutos o a 15 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
Por lo menos 1 hospital a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
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Farmacias |
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Por lo menos 2 farmacias a 30 minutos o a 10 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
Por lo menos 2 farmacias a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
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Obstetricia |
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Por lo menos 2 proveedores a 30 minutos o a 10 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
Por lo menos 2 proveedores a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
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Terapeutas ocupacionales, físicos o del habla |
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Por lo menos 2 proveedores (por tipo de proveedor) a 30 minutos o a 10 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
Por lo menos 2 proveedores (por tipo de proveedor) a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
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Servicios de salud del comportamiento para pacientes externos |
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Por lo menos 2 proveedores (por servicio) a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros
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Por lo menos 2 proveedores (por servicio) a 45 minutos o a 45 millas del 95% de los miembros por lo menos
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Servicios basados en ubicación (salud del comportamiento) |
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Planes estándar Por lo menos 2 proveedores (por servicio) a 30 minutos o 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros
Planes personalizados Rehabilitación sicosocial, tratamiento integral por abuso en el consumo de sustancias como paciente externo (SACOT, en inglés), programa ambulatorio intensivo por abuso de sustancias (SAIOP, en inglés) y tratamiento de opiáceos para pacientes ambulatorios (OTP, en inglés):
Servicios de tratamiento de día para niños y adolescentes:
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Planes estándar Por lo menos 2 proveedores (por servicio) a 45 minutos o a 45 millas de por lo menos el 95% de los miembros
Planes personalizados Rehabilitación sicosocial, tratamiento integral por abuso en el consumo de sustancias como paciente externo (SACOT, en inglés), programa ambulatorio intensivo por abuso de sustancias (SAIOP, en inglés) y tratamiento de opiáceos para pacientes ambulatorios (OTP, en inglés):
Servicios de tratamiento de día para niños y adolescentes:
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Servicios de crisis (salud del comportamiento) |
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Planes estándar
Servicios institucionales para para niños y adolescentes:
Desintoxicación médica no hospitalaria (detox):
Desintoxicación ambulatoria, administración ambulatoria de la abstinencia con períodos de supervisión prolongados en el lugar y abstinencia residencial administrada clínicamente:
Desintoxicación supervisada por un médico o estabilización de crisis por intoxicación en un centro de tratamiento por abuso de drogas o alcohol (ADATC, en inglés):
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Servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados |
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Por lo menos 1 proveedor (por servicio) en cada área de servicio del plan de salud |
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Hospitalización parcial (salud del comportamiento) |
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Por lo menos 1 proveedor de hospitalización parcial a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
Por lo menos 1 proveedor de hospitalización parcial a 60 minutos o a 60 millas de por lo menos el 95% de los miembros |
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Todos los LTSS del plan del estado (excepto centros de enfermería especializada) |
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| Por lo menos 2 tipos de proveedores de LTSS (proveedores de cuidados y de salud en el hogar, incluidos servicios de atención en el hogar, servicios de enfermería privados, de cuidado personal y para enfermos terminales/en cuidados de hospicio), identificados por un NPI distinto, que acepten nuevos pacientes y disponibles para suministrar cada plan del estado LTSS en cada condado | |
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Centros de enfermería especializada |
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Por lo menos 1 centro de enfermería aceptando nuevos pacientes en cada condado
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Servicios comunitarios/móviles |
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Planes personalizados
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Servicios de tratamiento residenciales |
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Planes personalizados
Tratamiento residencial por abuso de sustancias controlado médicamente:
Tratamiento residencial comunitario no médico por abuso de sustancias:
Centro de reinserción por abuso de sustancias:
Instituciones siquiátricas de tratamiento residencial (PRTF, en inglés) e instituciones de cuidados intermedios para personas con discapacidades intelectuales (ICF-IID, en inglés):
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Servicios de exención de HCBS 1915(c): NC Innovations |
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Planes personalizados
Servicios de intervención en casos de crisis y asistencia para la estabilización, asistencia de día y apoyo financiero:
Servicios de equipos y suministros de tecnología de asistencia, transición comunitaria, modificaciones en el hogar, productos y servicios dirigidos por la persona, educación sobre apoyos naturales, consultas especiales y modificaciones al vehículo:
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| Servicios de exención de HCBS 1915(c): Exención por TBI de NC (solo para condados con exención por TBI) | |
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Planes personalizados
Servicios de apoyo durante el día, rehabilitación cognitiva, intervención en casos de crisis y apoyo para la estabilización:
Servicios de salud durante el día para adultos, equipo y suministros de tecnología de asistencia, transición comunitaria, modificaciones en el hogar, educación sobre apoyos naturales, terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje y modificaciones al vehículo:
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Todos los planes de salud deben cumplir con las normas de tiempo de espera para las citas. Estas normas aseguran que los planes de salud tengan suficientes proveedores para que los miembros tengan acceso oportuno a cuidados de salud en función de la urgencia de la visita.
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Descripción |
Norma |
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Cuidado primario |
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Servicios de cuidado preventivo |
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Cuidados para prevenir enfermedades o lesiones, como exámenes físicos de rutina, inmunizaciones (vacunas), mamografías y pruebas de Papanicolaou |
Adulto de 21 años o más:
Niño recién nacido hasta los 20 años:
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Servicios de cuidado urgente |
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Cuidado por una enfermedad o lesión no de emergencia que necesita cuidado inmediato, como esguinces, síntomas de gripe, cortes y heridas menores, dolor de estómago súbito y dolor de cabeza severo |
En un plazo de 24 horas |
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Chequeo de rutina sin síntomas |
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Cuidado por una visita de salud de rutina |
En 30 días |
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Acceso fuera del horario de atención: de emergencia y urgente |
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Cuidado después de horario normal de oficina |
Inmediatamente, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, 365 días al año |
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Cuidado prenatal |
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Cita inicial |
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Cuidado a una miembro embarazada para mantener saludables a la miembro y al futuro bebé, como chequeos y pruebas prenatales |
Primer o segundo trimestre:
Embarazo de alto riesgo o tercer trimestre:
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Cuidado especializado |
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Servicios de cuidado urgente |
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|
Cuidado por una enfermedad o lesión no de emergencia que necesita cuidado inmediato, como esguinces, síntomas de gripe, cortes y heridas menores, dolor de estómago súbito y dolor de cabeza severo |
En un plazo de 24 horas |
|
Chequeo de rutina sin síntomas |
|
|
Cuidado para una visita de salud de rutina |
En un plazo de 30 días |
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Acceso fuera del horario de atención: emergencias y urgencias |
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Cuidado después de horario normal de oficina |
Inmediatamente disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año |
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Cuidado de salud del comportamiento |
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Servicios móviles de administración de crisis |
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| Cuidados para tratar una crisis de salud mental |
En un plazo de 2 horas
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Servicios institucionales de administración de crisis |
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Planes personalizados Servicios de emergencia disponibles de inmediato, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días al año |
Planes personalizados Servicios de emergencia disponibles de inmediato, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días al año
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| Servicios de cuidado urgente de salud mental | |
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Cuidados para tratar un problema de una persona que podría convertirse en suicida u homicida sin ayuda inmediata |
En un plazo de 24 horas |
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Servicios de cuidado urgente para enfermedades por el uso de sustancias |
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Cuidados para una persona que tiene un problema que podría convertirse en una necesidad de servicios o cuidados de emergencia por el consumo de alcohol u otras drogas |
En un plazo de 24 horas |
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Servicios de rutina de salud mental |
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Cuidados a una persona que describe señales y síntomas de funcionamiento deficiente del comportamiento, mental y emocional, que afecta la vida cotidiana de la persona |
Planes estándar
Planes personalizados
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Servicios de rutina para enfermedades por el uso de sustancias |
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Cuidados a una persona que describe señales y síntomas relacionados con el consumo de alcohol u otras drogas |
En un plazo de 14 días |
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Servicios de emergencia de salud mental |
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Cuidados a una persona que es suicida, homicida, activamente psicótica, que muestra un pensamiento desorganizado, o que tiene alucinaciones y delirios |
Inmediatamente disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año |
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Servicios de emergencia para enfermedades por el uso de sustancias |
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Cuidados a una persona que es suicida, homicida, activamente psicótica, que muestra un pensamiento desorganizado, o que tiene alucinaciones y delirios relacionados con el consumo de alcohol u otras drogas |
Inmediatamente, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, 365 días del año |