Suficiencia de la red del plan de salud

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Todos los planes de salud deben tener suficientes hospitales y proveedores para que todos los miembros reciban oportunamente todos los servicios cubiertos. Para asegurar que todos los miembros del plan de salud tengan acceso oportuno a los servicios cubiertos, todos los planes de salud deben cumplir con las normas de tiempo y distancia de suficiencia de la red.

Si un proveedor o tipo de servicio no está en la lista, entonces no hay una norma de suficiencia de la red. En este caso, los planes de salud deben proporcionar acceso oportuno a todos los proveedores para todos los servicios cubiertos.

Un condado urbano es un condado que tiene por lo menos 250 personas por milla cuadrada. Un condado rural es un condado con menos de 250 personas por milla cuadrada. Los condados rurales suelen ser más extensos que los condados urbanos y se puede necesitar que se deba manejar más distancia que en los condados urbanos. Las normas deben mostrar esa diferencia.

Normas de tiempo y distancia del plan de salud

Condado urbano

Condado rural

Cuidado primario

Por lo menos 2 proveedores a 30 minutos o a 10 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Por lo menos 2 proveedores a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Cuidado especializado

Por lo menos 2 proveedores (por tipo de especialidad) a 30 minutos o a 15 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Por lo menos 2 proveedores (por tipo de especialidad) a 60 minutos o a 60 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Hospitales

Por lo menos 1 hospital a 30 minutos o a 15 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Por lo menos 1 hospital a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Farmacias

Por lo menos 2 farmacias a 30 minutos o a 10 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Por lo menos 2 farmacias a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Obstetricia

Por lo menos 2 proveedores a 30 minutos o a 10 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Por lo menos 2 proveedores a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Terapeutas ocupacionales, físicos o del habla

Por lo menos 2 proveedores (por tipo de proveedor) a 30 minutos o a 10 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Por lo menos 2 proveedores (por tipo de proveedor) a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Servicios de salud del comportamiento para pacientes externos

Por lo menos 2 proveedores (por servicio) a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros 

  • Tratamiento de salud del comportamiento basado en investigación del trastorno del espectro autista (ASD): Sin norma

Por lo menos 2 proveedores (por servicio) a 45 minutos o a 45 millas del 95% de los miembros por lo menos

  • Tratamiento de salud del comportamiento basado en investigación del trastorno del espectro autista (ASD): Sin norma

Servicios basados en ubicación (salud del comportamiento)

Por lo menos 2 proveedores (por servicio) a 30 minutos o 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Por lo menos 2 proveedores (por servicio) a 45 minutos o a 45 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Servicios de crisis (salud del comportamiento)

Por lo menos 1 proveedor (por servicio) en cada región del plan de salud

Servicios de salud del comportamiento para pacientes internos

Por lo menos 1 proveedor (por servicio) en cada región del plan de salud

Hospitalización parcial (salud del comportamiento)

Por lo menos 1 proveedor de hospitalización parcial a 30 minutos o a 30 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Por lo menos 1 proveedor de hospitalización parcial con servicios especializados a 60 minutos o a 60 millas de por lo menos el 95% de los miembros

Todos los LTSS de plan estatal (excepto de centros de enfermería)

Por lo menos 2 tipos de proveedor LTSS (proveedores de cuidado en el hogar y proveedores de salud en el hogar, incluidos servicios de salud en el hogar, servicios de enfermería privados, servicios de cuidado personal y servicios de hospicio), identificados por un NPI distinto, aceptando nuevos pacientes y disponible para suministrar LTSS de cada plan del estado en cada condado

Por lo menos 2 proveedores aceptando nuevos pacientes y disponible para suministrar LTSS de cada plan del estado en cada condado; los proveedores no tienen que vivir en el mismo condado donde dan servicios

Centros de enfermería

Por lo menos 1 centro de enfermería aceptando nuevos pacientes en cada condado

Por lo menos 1 centro de enfermería aceptando nuevos pacientes en cada condado


Todos los planes de salud deben cumplir con las normas de tiempo de espera para las citas. Estas normas aseguran que los planes de salud tengan suficientes proveedores para que los miembros tengan acceso a un cuidado oportuno, basado en la urgencia de la visita.
 

Normas de tiempo de espera de las citas del plan de salud

Descripción

Norma

Cuidado primario

Servicios de cuidado preventivo

Cuidados para prevenir enfermedades o lesiones, como exámenes físicos de rutina, inmunizaciones (vacunas), mamografías y pruebas de Papanicolaou

Adulto de 21 años o más:

  • En un plazo de 30 días

Niño recién nacido hasta los 20 años:

  • En un plazo de 14 días para miembros menores de 6 meses
  • En un plazo de 30 días para miembros de 6 meses o más

Servicios de cuidado urgente

Cuidado por una enfermedad o lesión no de emergencia que necesita cuidado inmediato, como esguinces, síntomas de gripe, cortes y heridas menores, dolor de estómago súbito y dolor de cabeza severo

En 24 horas

Chequeo de rutina sin síntomas

Cuidado por una visita de salud de rutina

En 30 días

Acceso fuera del horario de atención: de emergencia y urgente

Cuidado después de horario normal de oficina

Inmediatamente, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, 365 días al año

Cuidado prenatal

Cita inicial

Cuidado a una miembro embarazada para mantener saludables a la miembro y al futuro bebé, como chequeos y pruebas prenatales

Primer o segundo trimestre:

  • En un plazo de 14 días

Embarazo de alto riesgo o tercer trimestre:

  • En un plazo de 5 días

Cuidado especializado

Servicios de cuidado urgente

Cuidado por una enfermedad o lesión no de emergencia que necesita cuidado inmediato, como esguinces, síntomas de gripe, cortes y heridas menores, dolor de estómago súbito y dolor de cabeza severo

En un plazo de 24 horas

Chequeo de rutina sin síntomas

Cuidado para una visita de salud de rutina

En un plazo de 30 días

Acceso fuera del horario de atención: emergencias y urgencias

Cuidado después de horario normal de oficina

Inmediatamente disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días al año

Cuidado de salud del comportamiento

Servicios móviles de administración de crisis

Cuidados para tratar crisis de salud mental

En un plazo de 2 horas

Servicios de cuidado urgente de salud mental

Cuidados para tratar un problema de una persona que podría convertirse en suicida u homicida sin ayuda inmediata

En un plazo de 24 horas

Servicios de cuidado urgente para enfermedades por el uso de sustancias

Cuidados para una persona que tiene un problema que podría convertirse en una necesidad de servicios o cuidados de emergencia por el consumo de alcohol u otras drogas

En un plazo de 24 horas

Servicios de rutina de salud mental

Cuidados a una persona que describe señales y síntomas de funcionamiento deficiente del comportamiento, mental y emocional, que afecta la vida cotidiana de la persona

En un plazo de 14 días

Servicios de rutina para enfermedades por el uso de sustancias

Cuidados a una persona que describe señales y síntomas relacionados con el consumo de alcohol u otras drogas

En un plazo de 14 días

Servicios de emergencia de salud mental

Cuidados a una persona que es suicida, homicida, activamente psicótica, que muestra un pensamiento desorganizado, o que tiene alucinaciones y delirios

Inmediatamente disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días al año

Servicios de emergencia para enfermedades por el uso de sustancias

Cuidados a una persona que es suicida, homicida, activamente psicótica, que muestra un pensamiento desorganizado, o que tiene alucinaciones y delirios relacionados con el consumo de alcohol u otras drogas

Inmediatamente, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, 365 días al año